摘要
肌少症是一个与增龄相关的疾病。营养不良是老年肌少症主要病因之一，对能量摄入不足的老年肌少症患者，应及时予以营养干预。口服营养补充是以增加能量和营养为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂作为饮料或加入饮品和食物中经口服用。本共识主要回顾了近10年来国内外发表的研究结果及循证医学证据，汇集了多位专家意见，为国内口服营养补充在老年肌少症中的应用提供参考及依据。
老年肌少症是指老年人随增龄出现的进行性骨骼肌质量减少，伴有肌肉力量和(或)肌肉功能减退，直到2016年，肌少症被正式归纳到ICD-10疾病编码中[1]。营养不良是老年肌少症主要病因之一，营养素缺乏及其导致的肌蛋白合成降低是肌少症发生和进展的重要原因。现阶段尚缺乏用于治疗肌少症的成熟药物，营养治疗仍是肌少症的主要干预措施之一[2]。对能量摄入不足的老年肌少症患者，应及时予以营养干预[3]。营养干预方式包括肠内营养(EN)及肠外营养(PN)，肠内营养可通过口服和管饲给予。管饲与肠外营养操作不便，并发症多，不便于院外开展。我们建议，存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食的同时，可进行口服营养补充(ONS)。本共识为国内ONS在老年肌少症中的应用提供指导建议，供从事老年医疗的医务人员使用。
一、口服营养补充概述
口服营养补充是以增加能量和营养为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂作为饮料或加入饮品和食物中经口服用[4]。口服营养补充剂为液态、半固体或粉状的肠内营养制剂，俗称营养粉/营养液。ONS既可作为三餐以外的营养补充，也可作为人体唯一的营养来源满足机体需要，适用人群广泛[5]，尤其适合院外患者使用。越来越多的证据表明，老年人的营养与肌肉质量、力量和功能间存在联系，老年人的饮食模式应确保足够的蛋白质、维生素D、抗氧化剂营养素和长链多不饱和脂肪酸的摄入[6]。ONS制剂含有蛋白质、氨基酸、碳水化合物、脂肪、各类维生素、矿物质及微量元素等成分，使用方便、安全，符合生理，适合经口进食的老年肌少症患者，包括肌少症前期患者。
二、口服营养补充与肌少症的国内外研究现状
(一)口服补充含有氨基酸或蛋白质的制剂有助于预防及治疗老年肌少症
与必需氨基酸比较，非必需氨基酸对肌肉蛋白代谢基本无作用，只有必需氨基酸的补充才可达到预防肌少症的目的[7]。Solerte等[8]的随机交叉试验结果表明，口服补充必需氨基酸可有效地增加老年肌少症患者的瘦体质量，对老年肌少症有一定的治疗作用。在所有氨基酸中，亮氨酸被认为是最有效的蛋白合成的刺激因子[9]，推荐的最低摄入量是55 mg·kg－1·d－1[10]。
对老年人肌肉质量和肌肉力量的维持，需要保证充足的蛋白质摄入[11]。老年人的代谢效率下降，与年轻人比较，需要额外补充更多的蛋白质以进行肌肉蛋白质合成。蛋白质补充物可增加肌少症患者的体重、身体质量指数及瘦体质量[12]。富含蛋白质的ONS制剂可弥补老年人日常饮食中蛋白质摄入的不足，从而维持和增加肌肉质量及力量。不同类型的蛋白质促进肌肉合成的功效有差别。乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，可快速消化，是最优质的蛋白质之一，具有促进肌肉蛋白合成的能力[13]。酪蛋白是一种含有磷钙的结合蛋白，在胃肠道中分解缓慢，相较于乳清蛋白，可使机体得到持续、缓慢的氨基酸供应，从而增加蛋白质的身体吸收和利用率，是目前临床上很多口服营养补充剂的营养素来源。对肌肉蛋白合成的短期随机对照试验结果表明，乳清蛋白增加机体肌肉蛋白质合成作用比酪蛋白更强[14]。
尽管蛋白质和必需氨基酸的补充均可预防和治疗肌少症，但是必需氨基酸的作用更为突出。Paddon-Jones等[15]的研究结果显示，乳清蛋白和必需氨基酸都能刺激肌肉蛋白质的合成，但摄入必需氨基酸后，这种合成效应更大。由于大分子物质更能刺激肠黏膜生长、避免肠黏膜萎缩，加上氨基酸制剂大多口味欠佳，因此，临床上所使用的ONS制剂多为整蛋白制剂。 (
(二)口服补充含有维生素D的营养制剂有助于改善肌肉力量与质量
维生素D是调节钙、磷及骨代谢平衡的重要因素，对骨骼健康很重要，对肌肉健康也有潜在的重要作用[16]。维生素D受体可能在肌肉纤维中表达，维生素D通过维生素D受体参与调节肌细胞的增殖和分化[17]。维生素D减少与肌肉功能减退以及残疾的增加有关，补充维生素D可改善老年人肌肉的力量和步态[18]。老年肌少症患者摄入含有维生素D的口服营养补充制剂，可更好地改善肌肉质量和力量[19]。血清25(OH)D<50 nmol/L与低瘦体质量、低腿部力量、低腿部肌肉质量呈正相关[20]；对肌少症患者，维生素D的补充应使血清25(OH)D的浓度维持在50 nmol/L以上[21]。我国人群普遍存在维生素D不足或缺乏[22]，根据《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》推荐，肌少症患者维生素D的补充剂量为15～20 μg/d(600～800 U/d)。因此，我们建议老年肌少症患者可选择维生素D含量较高的营养制剂，当ONS不能满足患者维生素D的需求时，可额外单独增加维生素D的补充。
(三)口服营养补充制剂中其他营养素成分对肌肉的影响
Welch等[23]的一项针对18～79岁的女性研究结果证实，人瘦体质量与膳食中多不饱和脂肪酸含量呈正相关。ω-3脂肪酸是多不饱和脂肪酸的一种，ω-3脂肪酸补充剂可增加肌肉蛋白质的合成[24]，阻止肌肉的分解代谢[25]。老年人每日摄入约3 g的ω-3脂肪酸可能对其肌肉功能、肌肉力量和肌肉质量产生积极影响[26]。
抗氧化素可减少肌肉的氧化应激损伤[27]，对维持肌肉质量与功能有一定的作用。中国台湾的一项针对社区老年人的调查结果显示，老年人的低血清硒水平与骨骼肌质量下降有关[28]。维生素E可预防肌肉萎缩和促进肌肉再生，人体内维生素E含量的下降可增加肌肉萎缩的风险[29]。补充维生素E和维生素C可减少氧化应激，改善肌肉功能。意大利的一项回顾性分析结果提示，补充微量元素有助于改善老年人的肌肉骨骼健康[30]。由此可见，对肌少症患者实施ONS时，选择高多不饱和脂肪酸(尤其是高ω-3脂肪酸)、高抗氧化素含量的肠内营养制剂，可使患者得到最大获益。
三、推荐意见
(一)老年肌少症口服营养补充
应选择高氨基酸/蛋白质含量、高维生素D含量、高多不饱和脂肪酸(主要是高ω-3脂肪酸)、高抗氧化素含量的制剂，尤其应将必需氨基酸含量作为首要选择标准。鉴于目前临床上所使用的ONS制剂多为整蛋白型，我们推荐摄入以动物蛋白(如乳清蛋白、酪蛋白等)为其主要蛋白质来源的口服营养补充剂。当肌少症患者(包括肌少症前期人群)进食量不足目标量(推荐目标量20～30 kca－1kg－1d－1)80%时，推荐ONS。ONS制剂摄入量400～600 kcal/d，应在两餐间服用，或50～100 ml/h啜饮[31]。当ONS不能满足患者维生素D、ω-3脂肪酸等的需求时，可额外单独增加相关营养素的补充。有吞咽障碍(洼田饮水试验3级及以上)、消化道梗阻、腹泻、消化道大出血、严重应激状态、严重代谢紊乱等禁忌使用。
(二)肌少症合并其他疾病的口服营养补充
1.肌少症合并糖尿病：
糖尿病患者常存在胰岛素抵抗、慢性炎症、线粒体功能障碍、神经血管系统并发症、血糖控制不佳及长期用药等，与肌少症关系密切；合并糖尿病的肌少症患者，可使用对血糖影响小的糖尿病专用配方。
2.肌少症合并恶性肿瘤：
恶性肿瘤是慢性消耗性疾病，患者常表现为瘦体质量进行性下降、肌力下降和肌肉功能减退。合并恶性肿瘤的肌少症患者，可选择高脂肪、低碳水化合物含量、富含ω-3脂肪酸等的配方。
3.其他：
见表1。合并心功能不全者应选用高能配方，避免摄入过多的液体量；合并肝功能不全者宜选用含中链三酰甘油的配方；合并肾功能不全者可选用富含优质蛋白配方；慢性便秘患者则需要富含膳食纤维的配方。
(三)患者对ONS不耐受处理
患者在ONS时出现腹胀、腹泻及腹痛等，可通过调整肠内营养制剂的温度/浓度/速度、酌情增加一些辅助药物(如消化酶、微生态制剂、胃肠动力药物、通便药物)提高患者的耐受性，必要时可更换肠内营养制剂产品。如因乳糖不耐受而出现腹泻的患者，可更换为不含乳糖的口服营养补充制剂。ONS应遵循循序渐进的原则，啜饮、分次口服或加入日常饮食中，少量慢速开始并逐渐递增到目标量，温度一般以40℃左右为宜。浓度应根据各种不同类型的ONS制剂而定，可由稀到浓，具体根据患者的胃肠道适应性调整。
(四)ONS实施过程中营养评估
定期监测肌肉质量、力量及功能的变化，评价脏器功能状态，及时处理并发症，科学调整营养支持方案。住院患者应每1～2周监测评估，而社区患者应每4周随访1次，干预结束后每3个月随访1次。具体的老年肌少症口服营养补充的实施流程见图1。
图1 老年肌少症口服营养补充临床实施流程图
委员会成员
执笔(按姓氏汉语笔画排序)：吴月；杨云梅
专家组成员(按姓氏汉语笔画排序)：丁西平(中国科学技术大学附属第一医院老年病科)；丁国宪(南京省人民医院老年病科)；于普林(北京医院老年医学中心)；方宁远(上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科)；王建业(北京医院老年医学中心)；王晓明(空军军医大学西京医院老年病科)；王海燕(中国科学技术大学附属第一医院老年病科)；王新华(浙江省中医院老年病科)；王招娣(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；归崎峰(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；许国强(浙江大学医学院附属第一医院消化内科)；孙建琴(复旦大学附属华东医院营养科)；朱鹏立(福建省立医院老年病科)；孙莉(陕西省人民医院老年病科)；沈干(安徽省保健委)；陈书艳(上海交通大学医学院附属新华医院老年病科)；陈月云(戈矶山医院老年病科)；肖谦(重庆医科大学附属第一医院老年病科)；吴小和(江西省人民医院老年病科)；吴月(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；杜晓红(温州医科大学附属第一医院老年病科)；杨云梅(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；严静(浙江医院重症医学科)；张玉(上海复旦大学附属华山医院老年病科)；张勤(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；张颖(合肥市第一人民医院老年病科)；张新根(浙江省荣军医院骨科)；拓西平(海军军医大学第一附属医院老年病科)；郑松柏(复旦大学附属华东医院老年病科)；周白瑜(北京医院老年医学中心)；林展翼(广东省人民医院心血管内科)；胡予(复旦大学附属中山医院老年病科)；胡世莲(中国科学技术大学附属第一医院老年病科)；胡家安(上海交通大学附属瑞金医院老年病科)；侯韦莲(中国科学技术大学附属第一医院营养科)；赵卫玉(浙江大学医学院附属第一医院营养科)；赵进和(湖州市第三人民医院老年病科)；赵奇江(绍兴市中医院分院全科)；赵晓红(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；钟远(上海市第六人民医院老年病科)；洪华山(福建医科大学附属协和医院老年病科)；顾海峰(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；徐哲荣(浙江大学医学院附属第一医院老年病科)；殷实(中国科学技术大学附属第一医院老年病科)；梁冰(蚌埠医学院第一附属医院老年病科)；董碧蓉(四川大学华西医院老年病科)；鲁翔(南京医科大学第二附属医院老年病科)；文宏(广西医科大学第一附属医院老年病科)；雷平(天津医科大学总医院干部保健处)；蹇在金(中南大学湘雅二医院老年病科)
参考文献(略)
