医防融合的慢病管理解决方案

“三高共管、六病同防”

本方案采用物联网、人工智能、大数据等先进技术构建医防融合的信息化支撑体系，促进信息共享与业务协同，规划建立覆盖全域的县乡村三级智慧健康管理服务载体与配套设施，助力打造集预防、治疗、康复和健康管理为一体的整合型服务体系。

依托紧密型医共体，建立以疾控中心,强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。（三高：高血压、高血糖、高血脂；六病：冠心病、眼底病变、脑卒中、周围神经病变、肾病综合症、周围血管病变）

实现目标

※ 实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的良好转变 ※ 实现基于医防融合的整合型医疗服务新体系的构建 ※ 建立县域“三高共管、六病同防”慢性病管理体系 ※ 打通紧密型医共体建设的“最后一公里服务”

服务载体及配套设施

本方案建议依托紧密型医共体牵头医院以及区域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站），建立通达全域的三级智慧慢病管理服务载体，分别为县级智慧慢病管理中心（三高中心）、乡镇慢病管理中心（三高基地）、村级慢病管理工作室（三高之家），各级慢病管理服务载体同时按照康复管理服务体系配套相应的康复服务能力。

公共卫生服务智能辅助设施

※移动智能体检车与老年公卫体检系统※公卫服务电话机器人系统※应急筛查电话机器人系统

其他院内辅助载体与设施

※远程慢病监测与诊断中心 ※心脏康复中心 ※睡眠呼吸中心

慢病管理中心

“乡镇慢病管理中心（三高基地）”规划建设健康管理室、智能全科诊室、专家特色工作站。

 

以服务提升为目标，以增强造血功能为手段，以百姓受益为宗旨；以智慧科技支撑，促进基本公共卫生服务可及性、提升城乡居民健康管理依从性；以健康教育推动，素养提升护航，促进健康文化形成。

智能健康管理服务：常规体检、重点人群电子健康档案、智能健康管理评估、干预管理服务（生活方式干预、中医干预、 心脑血管预适应训练

远程慢病监测与诊断：慢病重点人群的早期发现，从而早干预、早治疗、早康复。

心脏康复服务：进行心脏康复智能评估，开展6分钟步行试验。

睡眠呼吸中心：建立睡眠呼吸中心，慢阻肺智能健康评估、基层全科筛查诊断、干预管理

糖网智能筛查服务：为基层医生眼底筛查量身打造，融合人工智能技术，具有小巧便捷、智能拍照、智能解读，快速眼底筛查，高效、高质地开展眼底筛查工作

家庭血压血糖管理 ：购买或租用智能物联网血压计1台，居家实现血压测量数据的实时传输存储与血压监控。