房颤是一种以快速、紊乱的心房电活动为特点的室上性心律失常。临床房颤是指心电图证实的症状或无症状的房颤。亚临床房颤是指无症状，既往未被诊断的临床房颤，经植入心脏设备或可穿戴设备检测发现的心房高频事件。
房颤分期：房颤风险期、房颤前期、房颤期及永久性房颤。
①房颤风险期：存在导致房颤发生的危险因素，包括肥胖、缺乏运动、饮酒、高血压、睡眠呼吸障碍综合征、糖尿病等可纠正的危险因素及基因、年龄、男性等不可纠正的危险因素。
②房颤前期：存在导致房颤发生的结构和电活动异常，如心房扩大、频发房性早搏、短阵房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）等。
③房颤期：分为 4 种。阵发性房颤：持续≤7 d，可自行终止的房颤；持续性房颤：持续＞7 d 或电复律 / 药物复律等干预后方可终止的房颤；长期持续性房颤：持续＞1 年的房颤，尚可考虑节律控制策略；房颤消融成功（消融或外科干预后无房颤）。
④永久性房颤：不能终止或终止后又复发，经医生与患者商讨后不再积极寻求节律管理的房颤。
01临床特点与危险因素筛查管理
专家建议 1：老龄化及慢病共病使中国老年房颤及脑卒中风险增加，75 岁以上高龄老年人群的房颤生命风险比 50 岁以上人群增加了 2 倍。共识建议老年综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。
专家建议 2：基于可穿戴设备技术应用的研究证据，共识建议在老年人群，合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用 PPG 或单导联 / 多导联心电图等智能设备进行房颤筛查。
专家建议 3：使用房颤整合管理路径（A 脑卒中 / 血栓防治，B 症状管理，C 心血管危险因素及合并疾病管理）降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。经验证的移动技术支持的 ABC 整合管理软件辅助老年房颤管理，是临床获益优先的管理工具。
02临床评估
（一）血栓风险评估
2010 年欧洲心脏病协会（European Heart Association，ESC）更新房颤指南推荐采用 CHA2DS2-VASc评分（表 1）对房颤患者血栓 / 栓塞风险进行危险分层。2021 年亚太心律协会房颤卒中预防指南强调房颤血栓 / 栓塞风险的动态评估，至少每年评估 1 次，低危患者最好每 4 个月评估 1 次，一旦 CHA2DS2-VASc 评分增加，具有抗凝适应证，应及时抗凝治疗。
（二）出血风险评估
HAS-BLED 评分是最常用的评估房颤患者抗凝出血风险的量表（表 2）。HAS-BLED 评 分≥3 分为出血高风险患者。
专家建议 4：CHA2DS2-VASc 评分评估老年房颤脑卒中/血栓风险，HAS-BLED 评分评估出血风险。此外，应对老年人群，进行综合评估，包括失能 衰弱评估、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、 营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等。
03临床治疗
（一）心室率和节律控制治疗
主要策略：控制心室率、转复并维持窦性心律。
1. 心室率控制
（1）β 受体阻滞剂：对静息及运动后的心室率均有较好的控制作用，长期应用能改善心室重构、减少心脏扩大、改善心衰。可作为所有房颤患者，特别是合并心衰患者的一线治疗药物。
适用于：高肾上腺素水平时，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围手术期。
禁用或慎用于下列情况：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心衰伴严重水钠潴留需大量利尿及血流动力学不稳定需静脉应用正性肌力药等。哮喘患者应使用选择性β1 受体阻滞剂。
（2）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫䓬，直接作用于房室结，阻滞 L 型钙离子通道，可用于房颤患者的心室率控制。无紧急情况不用静脉制剂，因具有负性肌力作用，应避免用于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）减低或失代偿心衰患者，禁用于收缩压＜90 mmHg 患者。
（3）洋地黄类药物：因其可兴奋迷走神经、降低房室结自律性、减慢房室传导速度，进而减慢房颤患者心室率。还可改善心衰患者的症状和运动耐量，在临床上应用广泛。但因前瞻性研究少、目标心室率不同、缺乏地高辛剂量和血药浓度监测等，地高辛用于房颤患者心室率的控制的临床研究结果不一。关于老年房颤并心衰患者的荟萃分析显示，地高辛可改善老年房颤并心衰患者的症状和降低再住院率。随机研究显示小剂量地高辛在老年房颤并心衰患者的心率管理、生活质量提升方面与比索洛尔相似。
本共识建议：未服用地高辛的快心室率房颤合并左心室射血分数减低或急性心衰时，可缓慢静脉注射洋地黄类药物，如毛花苷 C（西地兰）0.2～0.4 mg。地高辛可用于房颤患者的心室率控制，但一般不单独应用，在使用一线药物后心室率不达标或不能耐受时，可考虑启用小剂量地高辛，尤其是LVEF 减低的患者。常用剂量 0.125 mg，每日 1次，肾功能不全患者应减量。长期服用时建议监测血地高辛浓度和心脏传导情况，以血药浓度不超过正常参考范围高限（＜0.9 μg/L）为宜。不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常、消化道症状等，少数情况下可加重窦房结功能不良。注意药物相互作用，维持血电解质在正常范围。
（4）Ⅲ类抗心律失常药物：如胺碘酮，较洋地黄类药物起效慢，主要用于其他药物控制心室率无效时。需要注意的是减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，慎用于有血栓栓塞风险或未进行充分抗凝治疗的房颤患者。服药期间应定期行肝脏、甲状腺和肺部检查。
以上不同种类药物可以合用，单药效果不佳时考虑联合用药，以最少药物、最小剂量达到症状缓解的心率控制目标即可。尽量避免联合使用 3 种以上药物。根据合并症选药，遇有禁忌/不耐受时不用。
药物使用顺序：β 受体阻滞剂—非二氢吡啶类钙通道拮抗剂—洋地黄类药物—胺碘酮。急性期静脉给药，稳定期口服。
2. 转复心律
对于症状性房颤合并心衰患者，早期节律控制能改善死亡和因心衰住院的复合终点。
本共识建议除永久性房颤患者外，房颤发作时尽可能尝试转复并维持窦性心律。以下情况建议争取复律：
①房颤确诊 12 个月内的下述患者：年龄＞75 岁、既往 TIA 或脑卒中。或满足以下标准中的 2 项：年龄＞65 岁、女性、心衰、高血压、糖尿病、严重冠状动脉疾病、慢性肾脏病和左心室肥厚（舒张期室间隔厚度＞15 mm）；
②无法充分控制心室率；
③充分控制心室率后症状仍显著；
④患者希望恢复窦性心律。
以下情况不建议复律：
①左心房血栓患者；
②无起搏器保护的病态窦房结综合征、房室传导阻滞或经校正的 QT 间期（QTc 间期）延长（＞500 ms）的患者。
新近发生的房颤药物复律的成功率＞70%，持续时间长的房颤转复成功率低。目前用于复律的主要药物有Ⅰc 类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特），通过减慢传导速度和/或延长有效不应期终止折返激动。
复律药物
（1）胺碘酮：转复房颤最有效的药物，短期应用安全性较好，但起效较慢，8～24 h 的转复率为35%～90%。可延长 QT 间期，但尖端扭转型室性心动过速（室速）少见。
（2）伊布列特：作用机制类似于索他洛尔，有效性接近胺碘酮，高于普罗帕酮。起效快，转复房扑有优势，对近期发生的房颤疗效较好，转复率 25%～50%。30 d 内新发房颤转复成功率相对高，转复时间（19±15） min，80% 在用药后 30 min 内转复。主要风险为 QT 间期延长导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率 3%～4%，老年、女性、体重轻和有心衰病史的患者属于高危人群，多数发生在伊布利特给药后 45 min 内。用药后应持续心电监测≥4 h，并准备好心肺复苏措施。
（3）普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后 2～6 h 起效，静脉注射后 0.5～2.0 h 起效，转复率为41%～91%。对于发作极少、症状不明显或诱因明确（如酒精、咖啡因诱发）的患者，可采用仅在发作时口服单剂量普罗帕酮复律。合并器质性心脏病、窦房结/传导系统障碍者、心衰或严重阻塞性肺疾病患者应慎用。用药期间需注意房扑时可出现1∶1 传导，导致心室率加快。心源性休克、无起搏器病窦综合征/房室传导阻滞、明显低血压、电解质紊乱、支气管痉挛或严重阻塞性肺疾病患者禁用。用药后若 QRS 波增宽超过 25%，出现完全性左束支传导阻滞或 QRS 时限＞120 ms 时应停用。另外，普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。
静脉应用索他洛尔转复房颤的效果不及伊布利特有效。决奈达隆对房颤的转复率很低。因此本共识不推荐这两个药物用于老年房颤转复。
复律后窦性心律维持
首次发作的非瓣膜性房颤患者，尤其是复发风险低（房颤持续时间短、心房不大、左心室收缩功能正常、无瓣膜功能障碍）或病因为一过性（如心包炎、肺栓塞和经治疗的甲状腺功能亢进症）的患者，不推荐在复律后维持使用抗心律失常药物。其他患者可在心室率充分控制的基础上加用抗心律失常药物以减少房颤发作频次、持续时间以及发作时的严重程度。
维持窦性心律药物
（1）β 受体阻滞剂：是维持窦性心律的一线治疗，常用美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，使用注意事项详见“心室率控制药物”。
（2）伊伐布雷定：转复窦性心律后，对静息心率≥75 次 /min 且伴有心脏收缩功能障碍的心功能［纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）］ Ⅱ～Ⅳ级慢性心衰患者建议可酌情联用伊伐布雷定使患者静息心率维持在 60 次 /min 左右，老年人应从小剂量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不稳定型心绞痛、重度低血压、重度肝功能不全、正在服用强细胞色素 P450 3A4 抑制剂的患者禁用。
（3）普罗帕酮：能有效预防房颤复发。普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。
（4）胺碘酮：维持窦性心律优于其他药物，因心外不良反应，在有其他治疗措施时做第二选择。
（5）决奈达隆：可降低阵发性房颤患者心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦性心律作用弱于胺碘酮。LVEF 减低、既往使用胺碘酮发生过肝、肺损伤的患者禁用。
（6）索他洛尔：维持窦性心律效果与普罗帕酮作用相当，可增加全因死亡率，尖端扭转型室速的发生率＞2% 并呈剂量相关，因此老年房颤患者应慎用，且应用时需要持续监测。LVEF 减低、左心室肥厚、QT间期延长、哮喘、低钾血症和肌酐清除率＜50 ml/min的患者禁用。服药期间出现 QT 间期延长应停用。
专家建议 5：控制心室率、转复并维持窦性心律。复律的主要药物有Ⅰc 类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）；静息心率起始目标＜110 次 /min，仍有症状者 / 合并心衰者可进一步降到 60～80 次 /min。不推荐索他洛尔用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗 1 周后复查心电图，此后每 1～3 个月随访。
（二）非药物心率和节律控制
1. 心脏电复律：心脏电复律既可作为伴有明显血流动力学障碍、心肌缺血或合并预激综合征伴快速心室率的房颤患者急诊有效处理手段，也可以用于持续性房颤及长程持续性房颤患者的择期复律治疗。围复律期使用华法林或非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）抗凝治疗可显著降低血栓风险。房颤持续时间≥48 h 或时间不明的患者，应至少在复律前应用华法林［维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0，≥75 岁 者 1.6～2.5］或 NOAC 抗凝治疗3 周。对于已知房颤持续时间＜48 h 者，可在围复律期使用肝素、低分子肝素或 NOAC 的情况下复律。无论患者复律前房颤持续时间的长短，复律后都需要抗凝治疗 4 周，4 周后可依据 CHA2DS2-VASc 评分结果决定是否长期抗凝治疗。TEE 检查发现血栓者，应在有效抗凝治疗至少3 周后再次行 TEE 评估，如仍存在心房血栓则不宜复律治疗。需提早复律者应 TEE 检查排除心房内血栓后进行。伴血流动力学不稳定者，应在使用肝素或低分子肝素启动抗凝治疗的同时，立即复律。
2. 心脏起搏治疗
（1）合并心动过缓的心脏起搏治疗
①阵发性房颤合并病态窦房结综合征：如果患者在未使用抗心律失常药物的情况下已存在窦房结功能障碍的表现，包括窦性心动过缓、窦性停搏及窦房结变时功能不良，同时在房颤发作时症状明显、必须接受抗心律失常药物治疗，应建议患者考虑永久起搏器植入治疗。②持续性房颤合并症状性心动过缓，包括缓慢心室率以及长 RR 间歇，推荐永久起搏器治疗。
（2）合并心衰的心脏起搏治疗
目前建议房颤伴心衰患者接受 CRT 的适应证：①房颤伴射血分数下降（LVEF≤40%）的心衰患者，无论心功能（NYHA 分级）如何，若存在心室起搏适应证或高度房室传导阻滞，推荐 CRT；②房颤伴 LVEF≤35%，经药物优化治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级（NYHA 分级），QRS 时限≥130 ms，使用适当方法确保双心室起搏或者转复为窦性心律患者，应考虑 CRT 以改善症状，降低死亡率。
3. 导管消融治疗：
目前建议老年房颤患者的导管消融适应证：①症状性、阵发性房颤，接受至少 1 种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受；②症状性、持续性房颤，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；③反复发作的症状性、阵发性房颤，不愿长期接受抗心律失常药物治疗；④阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗的适应证；⑤症状性、长程持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；⑥症状性、持续性房颤患者，不愿长期接受药物治疗。
需要特别注意：存在抗凝药物治疗禁忌证患者不应选择导管消融治疗。
消融术后复发的处理如下：①早期复发：建议药物治疗，二次消融建议在首次消融术后 3 个月后，二次消融时需再次充分评估手术风险；②晚期复发和远期复发：充分评估手术的风险后可选择二次手术，隔离肺静脉或标测肺静脉外的触发灶。
4. 房颤外科手术：目前房颤外科手术治疗包括迷宫手术、微创消融手术及内外科杂交手术。
由于开胸操作创伤较大，考虑到老年患者的特点，主要适用于合并其他需要进行心脏外科手术治疗的老年房颤患者，如冠心病、瓣膜病等。微创消融手术在经胸腔镜辅助下进行，较迷宫手术创伤小，可进行肺静脉、左心房后壁等部位的消融，并可同期进行左心耳切除术。
5. 房室结消融联合起搏治疗：房室结消融联合起搏治疗可用于不考虑节律控制，且单纯药物治疗不能有效控制心室率的老年房颤患者，尤其在房室结消融术前已植入起搏器的患者。
6. 左心耳封堵与左心耳切除：包括经皮左心耳封堵和外科切除左心耳手术两种方式。对于 CHA2DS2-VAsc 评分≥2 分的非瓣膜性房颤，且不适合长期规范抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞事件及 HAS-BLED 评分≥3 分的患者，综合考虑后可行经皮左心耳封堵术。左心耳封堵术后通常仍须接受 45～90 d 严格的抗凝治疗，待 TEE 确认左心耳封堵完全后改为双联抗血小板治疗至术后6 个月，之后长期服用阿司匹林或氯吡格雷单药预防血栓治疗。
专家建议 6：
6.1 老年房颤起搏治疗：老年房颤合并心动过缓或心衰，可考虑心脏起搏治疗。
6.2 老年房颤消融治疗：老年患者导管消融需充分评价获益及消融风险，并关注导管消融后房颤复发管理。推荐症状性房颤患者或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年患者接受消融治疗。存在抗凝药物治疗禁忌证的患者不应选择导管消融治疗。
6.3 左心耳封堵：目前左心耳封堵在老年房颤患者获益研究证据不足，考虑到老年患者复杂的血栓风险，本共识不建议左心耳封堵常规用于老年房颤患者治疗。
（三）抗栓治疗
（1）抗栓策略
老年房颤患者抗栓治疗的建议：CHA2DS2-VASc评分≥2 分（男）或≥3 分（女）房颤患者应长期接受抗凝治疗。
抗凝药物建议：华法林，维持INR 2.0～3.0，或 1.6～2.5（≥75 岁或 HAS-BLED 评分≥3 分的出血高危者）。如无 NOAC 禁忌证，可首选NOAC 治疗。本共识推荐在老年房颤患者中应用NOAC，尤其是不能或不愿接受华法林治疗、以往使用华法林发生出血或 INR 不稳定的老年患者优先推 荐 使 用（表 3） 。CHA2DS2-VASc 评 分 1 分（男）或 2 分（女）房颤患者，依据现行指南建议在结合临床净获益和患者意愿后可考虑抗凝治疗。CHA2DS2-VASc 评分 0 分（男）或 1 分（女），不建议常规抗凝治疗。
（2）NOAC注意事项
由于 NOAC 半衰期较短，停用后 12～24 h 抗凝作用即可消失，因此减少药物漏服或重复服用至关重要；如发现药物漏服或过量服用，可根据不同 NOAC 药理学特点及漏服或误服时间决定处理方式，过量服用药物应密切观察出血反应，必要时应监测凝血功能（表 4）。
使用 NOAC 无须常规监测凝血指标，但下述情况应及时检测：发生严重出血或血栓栓塞事件；需进行手术操作时；发现明显肝、肾功能异常；出现可疑药物相互作用或过量用药。服用达比加群酯者可测定活化部分凝血酶原时间（actived partialthromboplastin time，aPTT）或蝮蛇抗栓酶直接凝血酶时间，服用利伐沙班或艾多沙班者可测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT），高于正常上限 2 倍以上者可能增加出血风险。治疗过程中应加强门诊随访，至少每 2～3 个月 1 次。NOAC 治疗中需注意评估患者肾功能，肾功能正常者每年 1 次、肾功能减退者每 3～6 个月进行血常规和肝肾功能检查，并据此调整剂量，必要时应停用 NOAC 或转换为华法林。
对轻微出血（如鼻出血、皮下外伤性瘀斑等），一般压迫止血或外科手术止血，对症处理即可，必要时可停药 12～24 h。中度以上出血尤其是导致血流动力学不稳定的严重出血，应立即积极救治，有条件应组织相关多学科会诊商讨治疗决策，同时积极止血、补液扩容并稳定血流动力学参数和生命体征，必要时输注红细胞、血小板和新鲜血浆。如末次服用NOAC 时间在 2～4 h 内，可口服活性炭或洗胃以减少药物吸收。达比加群酯致出血时，利尿、血液透析等措施有效，必要时可以采用。一旦发生致命性出血，需要立即逆转 NOAC 的抗凝作用。目前达比加群酯特异性拮抗剂依达赛 珠单抗已获得国家药品监督管理局批准用于该药抗凝治疗导致大出血的救治，可通过与达比加群酯呈剂量依赖性快速特异结合，逆转达比加群酯的抗凝作用。针对 Xa 因子的拮抗剂 Andexanetα 已在国外批准上市，用于相关药物导致严重出血的治疗。无特异性拮抗剂可用时也可使用凝血酶原复合物治疗。
（3）华法林
推荐可在血栓高危风险的老年房颤患者使用华法林。国内外房颤诊治指南推荐 INR 维持 2.0～3.0，在此范围内可以发挥预防脑卒中的最大疗效且出血并发症风险较低。本共识建议非高龄老年患者 INR 为 2.0～3.0，高龄或出血高危患者 INR 为 1.6～2.5，延续《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）》的相关建议。
华法林起始剂量每日 1 片（2.5 mg/片，3.0 mg/片）， 用药前须测定基础 INR，用药后第 3、6、9 天复查， 根据 INR 调整华法林剂量。对华法林反应敏感的患者可酌情减少起始阶段剂量并加强监测。若连续 2 次 INR 达 2.0～3.0（≥75 岁者，1.6～2.5），可每周测定 1 次，稳定 1～2 周后可每月测 1 次。治疗稳定后某次监测 INR 轻度增高或降低可以不急于改变华法林剂量，但需分析原因，并于短期内复查；如连续两次 INR 位于目标范围之外应调整剂量，并加强监测。
治疗目标范围内时间（time in therapeutic range，TTR）可用于评估华法林治疗的有效性和稳定性，应尽量维持 TTR＞70%，TTR 越高，预防血栓栓塞的有效性和安全性越好。计算 TTR 时应包括不少于 6 个月的 INR 监测值。如 6 个月内有 2 次 INR＞5.0 或＜1.5，或有 1 次 INR＞ 8.0，均为 INR 不稳定，应积极寻找引起 INR波动的原因。
下列情况时暂不宜进行华法林治疗：围手术期（包括眼科和口腔手术）或外伤；高血压未得到控制（血压≥160/100 mmHg）；严重肝肾功能损伤；活动性消化性溃疡；2 周内大面积脑梗死；凝血功能障碍、出血性疾病或出血倾向。尽管已经加强监测和管理但 TTR 仍处于较低水平， 或 INR 出现明显异常波动，在排除禁忌证可换用 NOAC。
严重出血及高 INR 的处理
抗凝相关严重出血的定义：颅内、脊髓或腹膜后出血；可直接导致死亡或需手术治疗；需要输注浓缩红细胞≥2 个单位；血红蛋白水平下降≥50 g/L。应用大剂量维生素 K1 后如需重新应用华法林，应给予低分子肝素或普通肝素桥接，直至恢复华法林治疗后 INR 达标（表 5）。
专家建议 7：
7.1 老年房颤具有心源性、动脉血栓等复杂血栓风险；与接受抗血小板治疗或不进行抗栓治疗相比，存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病 / 肝病、恶性肿瘤等复杂临床情况的高危老年房颤患者可从抗凝治疗获益。老年抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，共识建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。
7.2 老年房颤患者优选 NOAC 抗凝治疗，房扑患者的抗凝原则与房颤相同。共识建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗。如果使用华法林，INR 维持 2.0～3.0 或 1.6～2.5（≥75 岁 或 HASBLED 评分≥3 分的出血高危者）。
7.3 抗凝药物管理：共识建议加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。
7.4 抗凝出血管理：NOAC 相关的轻微出血，必要时停药 12～24 h；中度以上出血，可根据使用的抗凝药物考虑使用血制品、血液透析等；致命性出血，使用特异性拮抗剂（维生素 K、依达赛珠单抗或 Andexanetα 等）。出血后是否或何时恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。
抗凝治疗的桥接
一般原则是对血栓栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc 评 分≥5 分，有缺血性卒中或 TIA 史、3 个月前发生过 动脉栓塞性疾病）且出血风险较低，或血栓栓塞风险极高（CHA2DS2-VASc 评分≥7 分，3 个月内有缺 血性卒中、TIA 或发生过动脉栓塞性疾病）患者予以低分子肝素或普通肝素桥接治疗，直至重启华法林治疗后 INR 达到目标值。由于半衰期较短，起效和作用消失迅速，使用 NOAC 抗凝者一般无须进行抗凝桥接。
老年房颤合并冠心病抗栓治疗
动脉血栓高风险：急性冠脉综合征、抗血小板治疗基础上发生支架血栓，复杂 PCI （包括 3 支血管介入治疗、超过 3 个支架、超过 3 处 冠状动脉狭窄、需植入 2 个支架的分叉病变、慢性闭塞病变、斑块旋切术或左主干 PCI 等）或外科冠脉旁路移植等。
本共识推荐：①抗凝及抗血小板联合治疗时， NOAC 优于华法林。②当房颤合并冠心病，联合抗血小板治疗，NOAC 使用剂量：达比加群酯 150 mg 或 110 mg 每日 2 次，艾多沙班 60 mg 每日 1 次，利伐沙班 15 mg 每日 1 次。达比加群酯及艾多沙班减量原则同房颤脑卒中防治。③高出血风险（HASBLED 评分≥3 分）房颤患者，联合抗血小板治疗时，可选择出血风险较低的 NOAC。④房颤接受择期 PCI 患者，建议早期停用（1 周内）阿司匹林，继续双联（氯吡格雷 + 口服抗凝药物），1 年后单口 服抗凝治疗。如果支架血栓风险较低，出血风险较高，双联抗栓 6 个月可以考虑单口服抗凝药物治疗。⑤房颤合并急性冠脉综合征接受 PCI 治疗，支架血栓风险高于出血风险，三联治疗 1 个月，继以双联抗栓（抗血小板 + 抗凝），1 年后单口服抗凝药物治疗。⑥房颤合并稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量的单口服抗凝药物治疗。
专家建议 8：
8.1 双联或三联抗栓疗程需权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险：房颤接受择期 PCI 患者，建议 1 周内停阿司匹林，继续双联（氯吡格雷 +口服抗凝药物），1 年后单口服抗凝治疗，如果出血风险较高，双联抗栓 6 个月可以考虑单口服抗凝药物治疗；房颤合并急性冠脉综合征接受 PCI 治疗，三联治疗 1 个月，继以双联抗栓，1 年后单口服抗凝药物治疗；稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量单口服抗凝药物治疗。
8.2 NOAC 使用剂量：达比加群酯 150 mg 或110 mg 每日 2 次，艾多沙班 60 mg 每日 1 次，利伐沙班 15 mg 每日 1 次。NOAC 减量原则同房颤脑卒中防治。
04共病管理
专家建议 9：积极控制老年房颤血压、血糖、睡眠呼吸暂停等心血管风险和共病，鼓励生活行为方式干预，筛查多重用药，减少不恰当用药。
专家建议 10：
10.1 缺血性脑卒中：老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年轻患者，但仍能从溶栓治疗中获益。服用 NOAC 期间发生急性脑卒中，早期是否溶栓，取决于 NOAC 血药浓度，如末次用药在 24～48 h 内，或服药后 4 h 抗 Xa 因子血浆水平＜30 ng/ml， 或使用特异性逆转剂逆转抗凝强度后可考虑溶栓。急性脑卒中后再发卒中风险高，应权衡梗死灶大小、 脑梗死出血转化，重启抗凝治疗。除非有明确适应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的二级预防应在开始或重启 NOAC 时停用阿司匹林。
10.2 缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄：老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓风险高，如果行 CEA，手术前后使用阿司匹林，恢复 NOAC 后停用阿司匹林；如行颈动脉支架植入，近期考虑抗血小板及抗凝治疗，稳定病变单独抗凝治疗。无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤患者，不需要抗血小板治疗。
10.3 出血性脑卒中：抗凝治疗前筛查脑淀粉样变形、脑微出血，ICH 2～4 周后酌情重启抗凝治疗。
05围术期处理
（一）华法林抗凝患者
服用华法林的房颤患者，使用 HAS-BLED 出血评分评估患者临床出血风险，若患者属于出血低危，手术/操作无大的出血风险，则无须停止华法林治疗。但术前应每 5～7 d 监测 1 次 INR，确保 INR＜3.0。在出血风险较高的手术/操作实施前，应按以下原则停用华法林：INR 1.5～1.9 者应在术前 3～4 d 停药，INR 2.0～3.0 者应在术前 5 d 停药，INR＞3.0 者至少应在术前 5 d 停药，术前 24 h 内应复查INR。术后出血停止，24 h 内可以重启华法林治疗，如有需要（根据术后出血风险）可在 24～72 h内低分子肝素桥接治疗。
（二）NOAC 抗凝患者
房颤患者接受起搏器植入、消融治疗等出血风险较低的手术，采用不中断抗凝策略。
接受 NOAC 抗凝的老年房颤患者接受紧急手术（计划于数分钟内进行），即刻停用 NOAC、检查凝血常规、抗凝强度（PT、aPTT、抗 Xa 因子活性等），评估手术出血风险，考虑是否需要逆转抗凝作用。如果使用达比加群酯，可使用依达赛珠单抗拮抗达比加群酯；接受急诊手术（计划于数小时内进行），停用 NOAC，评估是否可以延迟 12～24 h 再行手术；择期手术患者，需根据 NOAC 类型、肾功能和手术出血风险确定术前停用 NOAC 时间。
高龄老年、肾功能下降、多种药物联合使用、可能存在 NOAC 蓄积的房颤患者，围手术期中断抗凝治疗时间基础上（表 2），可以提前停用 12～24 h；低出血风险术后 24 h，高出血风险术后 48～72 h 重启全量 NOAC。NOAC 使用患者围手术期不需要低分子肝素 / 普通肝素桥接。
专家建议 11：老年房颤患者围手术期抗凝策略应权衡患者因素、手术本身及抗凝药物使用情况。
06合并肿瘤的处理
专家建议 12：房颤或肿瘤均增加血栓风险，消化系统、血液系统肿瘤增加出血风险。共识建议，当CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，血小板计数＞50×10^9/L时，可考虑华法林、低分子肝素或 NOAC 抗凝治疗。
07老年衰弱
专家建议 13：衰弱的老年房颤患者从 NOAC治疗中获益，但严重衰弱、非常严重衰弱及疾病终末期的患者则不适合抗凝。
参考文献：中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.
