建议
13.14 在 2 型老年糖尿病患者中，特别是有低血糖风险因素的患者，选择低血糖风险低的药物。B
13.15 老年糖尿病患者过度治疗很常见，应避免。B
13.16a 对于低血糖高风险个体，使用个体化血糖目标，减少或停用导致低血糖的药物（如胰岛素、磺酰脲类或格列奈类）或改用低血糖风险低的药物类别。B
13.16b 在老年糖尿病患者中，对于治疗的危害和 / 或负担可能大于益处的个体，在个体化血糖目标范围内，降低糖尿病药物治疗强度。E
13.16c 如果在个体化血糖目标范围内可以实现，简化复杂的治疗方案（特别是胰岛素），以降低低血糖和多重用药风险，并减轻治疗负担。B
13.16d 对于 2 型老年糖尿病且已确诊或有高风险患动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和 / 或慢性肾脏病的患者，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，无论血糖水平如何。A
13.17 制定治疗方案时考虑照护成本和保险覆盖范围，以降低与成本相关的药物服用和自我管理行为障碍的风险。B
老年糖尿病患者在处方和监测药物治疗时需要特别注意，他们有多重用药风险、难以维持规定的药物治疗方案，并且可能存在认知障碍和功能障碍。治疗选择应考虑老年糖尿病患者是否独立生活、是否有积极参与的照顾者或是否居住在专业照护机构、辅助生活设施或集体家庭中。有关 2 型糖尿病成人降糖治疗的一般建议见图 9.3，选择降糖药物时需考虑的个体和药物特异性因素见表 9.2。
2 型糖尿病管理中降糖药物的使用。该流程左侧优先考虑减轻糖尿病相关并发症和终末器官影响，而右侧解决体重和血糖管理目标。
ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂；ACR，白蛋白与肌酐比值；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CGM，连续血糖监测；CKD，慢性肾脏病；CV，心血管；CVD，心血管疾病；CVOT，心血管结局试验；DPP - 4i，二肽基肽酶 4 抑制剂；DSMES，糖尿病自我管理教育和支持；eGFR，估计肾小球滤过率；GLP - 1 RA，胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂；HF，心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HHF，心力衰竭住院；MACE，主要不良心血管事件；MASH，代谢功能障碍相关脂肪性肝炎；MASLD，代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MI，心肌梗死；SDOH，健康的社会决定因素；SGLT2i，钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂；T2D，2 型糖尿病。Davies 等。
成本可能是一个特别重要的考虑因素，因为老年患者往往服用多种药物且收入固定。因此，在制定治疗方案时应考虑照护成本和保险覆盖范围规则，以降低使用中与成本相关的障碍风险。非胰岛素降糖药物和胰岛素在美国的中位月成本分别见表 9.3（略） 和表 9.4（略）。
重要的是要使治疗方案的复杂性与老年糖尿病患者的自我管理能力及其可用的社会和医疗支持相匹配。许多老年糖尿病患者在患病后可能难以维持他们之前可能遵循了数十年的频繁血糖监测和胰岛素注射计划，因为他们的疾病可能会损害他们安全遵循治疗方案的能力。应建立个体化血糖目标（图 6.2 和表 13.1），并根据并存的慢性疾病、认知功能、功能状态、预期寿命和并发症风险定期调整。
* 如果在不发生反复或严重低血糖或不过度增加治疗负担的情况下可实现，可设定更低的 A1C 目标。
†并存的慢性疾病是严重到需要药物治疗或生活方式管理的疾病，可能包括关节炎、癌症、心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3 期或更严重的慢性肾脏病、心肌梗死和中风。“多种” 指至少三种，但许多个体可能有五种或更多。
在患有复杂医疗状况的老年患者中，采用包括胰岛素和磺酰脲类药物在内的强化血糖管理被认为是过度治疗，在临床实践中非常常见，并且可能增加死亡风险。最终，确定一个人是否被过度治疗需要了解这个人对当前药物负担的看法和对治疗的偏好。对于那些寻求简化糖尿病药物治疗方案的人，在服用非胰岛素降糖药物的个体中，可以通过降低剂量或停用一些药物来降低治疗强度，只要维持个体化血糖目标。当发现老年患者的胰岛素治疗方案复杂程度超出其自我管理能力时，降低胰岛素剂量可能不够。在这些情况下，简化胰岛素方案以匹配个体的自我管理能力及其可用的社会和医疗支持已被证明可以减少低血糖和疾病相关困扰，而不会恶化血糖结果。图 13.2 展示了一个可用于简化胰岛素给药方案的流程。现在有多项研究评估糖尿病以及高血压的治疗强度降低方案，表明治疗强度降低对老年患者是安全且可能有益的。表 13.2 提供了在老年糖尿病患者中可能适合治疗方案简化和治疗强度降低 / 停药的情况的示例和理由。
二甲双胍
如果严格遵循处方指南，二甲双胍是 2 型老年糖尿病患者的一种治疗选择。对于估计肾小球滤过率（eGFR）≥30mL/min/1.73m² 的个体，可以安全使用二甲双胍，而对于 eGFR 为 30 - 45mL/min/1.73m² 的个体，可以使用较低剂量。对于肾功能有下降风险的个体，应每 3 - 6 个月监测一次 eGFR。然而，二甲双胍在晚期肾功能不全患者中禁用，并且在低灌注、低氧血症、肝功能受损或心力衰竭患者中应谨慎使用，因为乳酸酸中毒的风险增加。在进行包括使用碘化造影剂的影像学检查、住院期间以及急性疾病可能损害肾功能或肝功能时，二甲双胍可能需要暂时停用。此外，二甲双胍可能引起胃肠道副作用和食欲减退，这对一些老年患者可能是个问题。应缓慢增加每日剂量以尽量减少胃肠道副作用，对于持续出现胃肠道副作用的患者，可能需要减少或停用二甲双胍。对于长期服用二甲双胍的患者，应考虑监测维生素 B12 缺乏。对于难以维持药物治疗方案或有胃肠道反应的老年患者，缓释制剂可作为速释制剂的替代选择。
吡格列酮
如果使用吡格列酮，在接受胰岛素治疗的老年患者以及有心力衰竭、液体潴留、体重增加、骨质疏松、跌倒或骨折风险和 / 或黄斑水肿的老年患者中应非常谨慎。在联合治疗中使用较低剂量的吡格列酮可能减轻这些副作用。
胰岛素促泌剂
磺酰脲类和其他胰岛素促泌剂（如格列奈类 [瑞格列奈和那格列奈]）与低血糖、骨质流失和骨折风险相关，应谨慎使用。如果使用，应首选作用时间较短的磺酰脲类药物（如格列吡嗪），并在每次就诊时监测低血糖频率。格列本脲是一种作用时间较长的磺酰脲类药物，应避免在老年患者中使用。许多抗菌药物（最常见的是氟喹诺酮类和磺胺甲恶唑 - 甲氧苄啶）与磺酰脲类药物相互作用，增加有效磺酰脲类药物剂量，可能导致低血糖。在这些情况下，应减少或暂时停用磺酰脲类药物。
肠促胰岛素类疗法
口服二肽基肽酶 4（DPP - 4）抑制剂副作用较少，低血糖风险极低，但成本可能对一些老年患者构成障碍。DPP - 4 抑制剂相对较弱，一般不会降低或增加主要不良心血管结局，且各年龄组之间无相互作用。解释此类药物和其他心血管结局试验的年龄分层分析的一个挑战是，虽然大多数这些分析是预先指定的，但它们没有足够的能力来检测差异。一般来说，这些药物可能对轻度高血糖或低血糖风险高的老年患者有用，或者在二甲双胍禁忌时使用。在 DPP - 4 抑制剂中，利格列汀可作为老年患者中肾小球滤过率较低者替代二甲双胍的选择。
GLP - 1 受体激动剂（RAs）已在患有糖尿病且已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）以及 ASCVD 风险较高的人群中显示出心血管益处，新的试验正在扩大我们对其在其他人群中益处的理解。关于此类药物具体适应症的更广泛讨论，请参阅第 9 节 “血糖治疗的药物方法” 和第 10 节 “心血管疾病与风险管理”。在一项 GLP - 1 RA 试验的系统综述和荟萃分析中，发现这些药物在降低 65 岁及以上人群与 65 岁以下人群的主要不良心血管事件、心血管死亡、卒中及心肌梗死方面程度相同。虽然此类药物在老年人群中的证据不断增加，但对于老年人仍有一些实际问题需要特别考虑。这些药物是注射剂（除口服司美格鲁肽外），需要视觉、运动和认知技能才能正确使用，尽管大多数是每周给药一次。GLP - 1 RAs 也可能与恶心、呕吐、腹泻或便秘有关，应缓慢滴定剂量。鉴于此类药物的胃肠道副作用，对于出现不明原因体重减轻或营养不良或有反复胃肠道问题的老年患者，不建议使用 GLP - 1 RAs。GLP - 1 RAs 尤其应避免用于有严重便秘、明显胃轻瘫、反复肠梗阻或肠梗阻病史的患者。应定期监测个体是否有过度体重减轻的情况。
替尔泊肽是一种新型的双重作用的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和 GLP - 1 RA，每周皮下注射一次。在 3 期试验中，替尔泊肽降低 A1C 和体重的程度通常大于其他降糖药物，包括司美格鲁肽和胰岛素，且老年患者与年轻患者在安全性或疗效方面无显著差异。由于替尔泊肽的不良反应特征与 GLP - 1 RAs 相似，因此对老年人的相同预防措施也适用。
钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂
钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂口服给药，对老年糖尿病患者可能较为方便。在已确诊 ASCVD 的患者中，这些药物已显示出心血管益处。此类药物也被发现对心力衰竭患者有益，并可减缓慢性肾脏病的进展。关于此类药物适应症的更广泛讨论，请参阅第 9 节 “血糖治疗的药物方法” 和第 10 节 “心血管疾病与风险管理”。该类药物试验的分层分析表明，老年患者比年轻患者有相似或更大的益处。SGLT2 抑制剂在老年患者中通常耐受性良好，但需要谨慎选择以避免高危个体出现不良反应。SGLT2 抑制剂可能导致临床上显著的容量不足，老年患者对此风险更高，对于体弱或易发生直立性低血压的老年患者应谨慎使用。SGLT2 抑制剂会导致较高的生殖器真菌感染率，尤其是女性，若此副作用严重，可能需要停药。它们的使用还与尿路感染略有增加有关；对于有反复或严重尿路感染病史的患者应谨慎使用。因为 SGLT2 抑制剂通常会增加尿量，在开始使用 SGLT2 抑制剂之前和之后都应询问患者是否有尿失禁症状。正常血糖性糖尿病酮症酸中毒是一种罕见但潜在严重的现象，与SGLT2 抑制剂治疗有关，特别是在患有多种疾病且居住在急性后期和长期照护（PALTC）机构中的患者，感染是最常见的诱因。有新出现的数据表明，SGLT2 抑制剂的使用可能会导致骨质疏松性骨折增加，尽管需要更多数据，但临床医生应考虑在骨折风险高的老年患者中尽量减少 SGLT2 抑制剂的使用。
胰岛素治疗
胰岛素治疗要求个体或其照顾者具有良好的视觉和运动技能以及认知能力，以便使用胰岛素笔或注射器管理适当的胰岛素剂量。胰岛素治疗依赖于老年糖尿病患者自行注射胰岛素或在照顾者协助下注射胰岛素、监测血糖水平以及最终识别和治疗低血糖的能力。胰岛素剂量应根据个体化血糖目标进行滴定，以避免低血糖。
每日一次基础胰岛素注射治疗副作用最小，可能是许多老年患者的合理选择。在选择基础胰岛素时，长效胰岛素类似物在医疗保险人群中被发现与中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH 胰岛素）相比，低血糖风险较低。对于患有晚期糖尿病并发症、危及生命的并存慢性疾病或功能状态或社会支持有限的老年患者，每日多次胰岛素注射可能过于复杂。此外，如果负担得起，对于功能受损的老年患者，应优先使用胰岛素笔而不是注射器。图 13.2 提供了一种简化胰岛素治疗方案的潜在方法。
其他需要考虑的因素
应评估老年糖尿病患者及其照顾者的需求，以制定个性化的照护计划。社会支持不足和获得长期服务与支持的机会减少可能会降低这些个体的生活质量并增加功能依赖的风险。必须考虑居住情况，因为它可能影响糖尿病管理和支持需求。为老年糖尿病患者提供工具性或情感支持的社会和辅助支持网络（如成年子女和照顾者）应纳入糖尿病管理讨论和共同决策中。
当老年患者需要过渡到急性照护和长期照护（LTC）时，对持续支持的需求变得更加重要。不幸的是，这些过渡可能导致照护目标不连续、剂量错误以及营养和活动的变化。辅助生活设施中的老年患者可能没有支持来自我给药，而居住在养老院进行短期康复或 LTC 的患者可能依赖一线照顾者，包括照护和专业照护人员，他们的临床专业知识各不相同。那些接受姑息治疗（有或没有临终关怀）的患者可能需要一种强调舒适和症状管理同时淡化严格代谢和血压管理的方法。
