摘要
目的
探索老年心衰合并情绪障碍患者在常规内科治疗的基础上采用老年综合评估干预(CGA)对患者预后的影响。
方法
选取2017年9月至2019年3月河南省人民医院收治的216例心衰伴情绪障碍的老年患者，随机分为常规治疗组和CGA组(各108例)，CGA组在常规治疗基础上积极进行综合评估干预。治疗前和治疗8周后采用24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)、14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)评估患者的心理障碍水平，并检测患者血浆N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP)水平、6 min步行试验距离(6MWT)及左心室射血分数(LVEF)，并综合评估患者的认知状态、营养状况、跌倒风险等指标的变化。
结果
治疗前和治疗8周后，常规治疗组和CGA组患者的HAMD-24得分[常规组：(31.78±9.08)分、(23.69±10.16)分；CGA组：(32.09±8.98)分、(15.35±7.91)分；P<0.05]和HAMA-14得分[常规组：(22.38±7.09)分、(15.28±6.54)分；CGA组：(21.99±8.12)、(10.48±6.82)分；P<0.05]、血浆NT-proBNP水平[常规组：(4672±392)ng/L、(3279±282)ng/L；CGA组：(4861±378)ng/L、(2387±215)ng/L；P<0.05]均低于治疗前，LVEF[常规组：(34.5±6.2)%、(39.8±7.5)%；CGA组：(35.1±3.9)%、(42.5±6.1)%；P<0.05]和6MWT水平[常规组：(298±79±7.5)m、(358±102)m；CGA组：(305±98)m、(402±178)m；P<0.05]均高于治疗前，CGA组较常规治疗组的变化更加显著(P<0.05)。
结论
老年心衰合并情绪障碍患者及早采用综合评估干预，能够更加显著改善患者的心衰状况及预后。
情绪障碍在老年心力衰竭(心衰)患者中普遍存在[1,2]，这些情绪障碍不仅可以使心衰患者病情恶化、加重，同时也极大地制约了患者的临床疗效[3]。老年综合评估(CGA)是采用多维度跨学科的方法评估老年人的躯体功能状态、心理健康和社会环境等状况，以改善老年人健康和功能状态为目的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。本研究通过引入CGA，对老年心衰合并情绪障碍患者进行早期综合干预，现报告如下：
对象和方法
一、对象
研究选取2017年9月至2019年3月河南省人民医院老年心内科收治的慢性心衰(CHF)伴情绪障碍的老年患者共216例为研究对象。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合中华医学会心血管病学会制定的慢性心衰诊断标准[4]；(3)心功能NYHA分级(纽约分级)在Ⅱ级～Ⅳ级之间；(4)经由我院专业的心理咨询师进行评估，24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)总分大于或等于20分和/或14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)总分大于或等于14分；(5)患者及家属自愿参加研究。排除标准：(1)先天性心脏病、心衰病因不明及心脏开放性手术史者；(2)合并感染及肿瘤性疾病。
入选患者采用随机数字表法进行分组，随机分为常规治疗组(108例，男58例、女50例)和综合评估干预组(108例，男61例、女47例)。
本研究得到了河南省人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。
二、方法
1．常规治疗组：患者根据病情给予常规药物治疗，包括：β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)、ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)及ARB(血管紧张素转化酶抑制剂)、强心剂等药物，并给予对症支持治疗及常规护理。
2．CGA干预组：在常规治疗基础上，CGA组患者在入院后即完成老年综合评估，包括躯体功能、认知及心理、社会环境评估等，具体内容如下[5]：(1)运用音叉及Snellen视力表等评估患者的听力、视力；(2)采用Barthel指数评定量表进行日常生活能力评估(ADL)；(3)应用Tinetti平衡表与步态量表(POMA)测试跌倒风险；(4)采用简易营养状态评估法(MNA-SF)评估患者营养状态；(5)采用简易精神状态(MMSE)评估认知功能；(6)采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)评估患者的焦虑、抑郁状态。根据综合评估结果，制定个体化治疗方案，主要包括药物治疗、非药物治疗、心理疏导、营养支持、康复训练、健康教育及社会支持等。及时监测上述状况改善情况，定期随访，并适当调整治疗方案，以8周为1疗程。
3．观察指标与评价标准入院后详细记录两组患者的血压、心率、吸烟史、饮酒史、高血压及糖尿病等慢性病史，测定体重指数(BMI)。于入院次日清晨空腹测量血糖、血脂、电解质、肝肾功能等指标。CGA组1～2 d均完成对老年综合征、日常生活能力、认知功能、营养状况、跌倒风险等问题的评估。分别于治疗前后采用HAMD-24和HAMA-14评估患者的焦虑、抑郁状态，分值越小情感状况越好，分值越高情绪障碍越明显。所有研究对象采用电话及门诊随访相结合的方式，建立个人信息库，监测血压、心率、6 min步行试验距离(6MWT)、血浆N-末端脑利钠肽原前体(NT-ProBNP)水平及左心室射血分数(LVEF)。
三、统计学方法
应用SPSS 19.0软件对资料进行统计学处理，计量资料以图片±s表示，组内两均数比较采用配对t检验，组间比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况比较
研究期间放弃治疗、病情加重、失访者共12例。研究共纳入204例患者进行分析，其中常规治疗组102例[男52例，女50例，平均年龄(73.2±4.8)岁]，CGA组102例[男53例，女49例，平均年龄(72.8±6.9)岁]。CGA组在患者入院后，评估结果显示该组所有入选对象均存在老年综合征、日常生活能力下降、认知功能障碍、营养不良、跌倒风险及心理障碍等问题。两组患者在性别、年龄、血压、心功能分级和疾病构成方面差异均无统计学意义(P>0.05)，数据具有可比性，见表1。
二、两组患者老年综合评估结果比较
治疗前两组各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后CGA组患者的躯体机能、心理功能、情绪状态评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。与常规治疗组比较，CGA组老年综合征(营养不良、多重用药、视力及听力障碍、睡眠障碍、便秘)的比例下降，日常生活能力提升，跌倒风险下降，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
三、两组患者治疗前后心功能及情绪障碍改善程度的比较
治疗8周后两组血浆LVEDD、NT-proBNP较治疗前均下降，LVEF增高(P<0.05)，但CGA组NT-proBNP水平明显低于常规治疗组、LVEF明显高于常规治疗组(P<0.05)；治疗8周后CGA组和常规治疗组HAMD-24、HAMA-14评分较前下降(P<0.05)，CGA组HAMD-24、HAMA-14评分明显低于常规治疗组(P<0.05)，见表3。
讨论
目前，我们对于老年人的研究和诊疗主要关注点往往在于死亡和疾病本身，而往往忽略了健康和生活的质量。现有的研究已经证实，老年心衰患者往往合并严重的情绪障碍，严重的心理障碍不利于疾病的治疗和康复，也极大地制约临床疗效[6,7]。情绪障碍的早期干预不仅可以有效地稳定患者情绪，消除焦虑、抑郁等心理症状，也可极大地改善患者的躯体功能[8]。目前临床上针对老年患者的情绪障碍往往采用药物干预的方式，虽取得了一定的效果，但同时也带来了诸多的药物不良反应。
通过本次对216例老年心衰患者的观察、随访，发现老年心衰患者在常规治疗的基础上早期应用CGA技术进行干预，可以进一步提高患者的生活质量及营养状态，减少跌倒、睡眠障碍、便秘等老年常见病的发生率，而且CGA技术简便、易于开展，值得我们继续深入推广。
同时，本研究的结果也表明，在常规治疗基础上开展CGA，8周后患者的心功能水平及情绪状态均有进一步的改善。CGA组患者的HAMD-24、HAMA-14评分较对照组有明显好转，NT-proBNP、LVEF、6MWT水平改善，营养不良、跌倒风险、便秘等慢性问题亦有改善。这也提示我们，对于合并心理障碍的老年慢性心力衰竭患者，如果在规范内科治疗的基础上早期引入CGA技术，能显著改善患者的心衰预后、提高生活质量。其机制可能与神经体液因素的调节、免疫功能的改善及患者情绪好转后用药依从性提高等因素有关[9,10]。
参考文献(略)
