张勤1 康琳2 王建业3 奚桓3 于普林3 张存泰4 拓西平5 杨云梅1 刘晓红2 中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会
1浙江大学医学院附属第一医院老年医学科，杭州 310003；
2中国医学科学院北京协和医院老年医学科，北京 100730；
3北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730；
4华中科技大学同济医学院附属同济医院老年医学科，武汉 430030；
5海军军医大学第一附属医院老年病科，上海 200433
通信作者：拓西平，Email：xptuo_01@126.com；
杨云梅，Email：1194070@zju.edu.cn；
康琳，Email：kangl@pumch.cn
【摘要】肌少症是一种增龄相关的老年疾病，影响老年人的日常生活能力，并与多种慢病相互作用，导致老年人生活质量和健康寿命下降。我国老年肌少症患病人数多，疾病负担大，但目前国内肌少症门诊建设不足。推广肌少症门诊有利于早期识别并规范诊治老年肌少症患者，提高老年人的躯体功能和生活质量。本共识综合国内老年医学专家经验，总结国内现有肌少症门诊开设经验，为肌少症的门诊管理提供指导意见。
【关键词】肌少症；门诊服务；专家共识
基金项目：数据驱动的老年衰弱（Frailty）-肌少症（Sarcopenia）智慧综合评估平台建设及干预模式探索（2022-PUMCH-B-129）
DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2024.12.001
肌少症是一种增龄相关的老年疾病，主要表现为肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退［1-2］。2016年，世界卫生组织（WHO）国际疾病和健康分类第10次修订（ICD-10-CM）首次将肌少症确认为独立疾病（M62.84）［3］。流行病学研究结果显示，肌少症在全球的患病率10%～27%［4］。国内近年来数据调查显示，社区老年男性肌少症患病率为2.9%～33.3%、女性为3.1%～21.7%［5］。我国老年人口规模持续扩大，截至2022年底，60岁及以上老年人口达2.8亿［6］，根据我国社区肌少症患病率估算，目前社区老年肌少症患病人数超过千万。肌少症对老年人运动功能和日常生活能力造成不良影响，增加了跌倒、失能和死亡等不良事件的发生，并与多种慢病相互作用，导致老年人生活质量和健康寿命下降。研究显示，肌少症患者的跌倒相关损伤风险增高85%［7］，严重肌少症使老年患者住院风险增高31%，大病医疗支出升高4%［8］。
我国医务人员和老年人群对肌少症的认知普遍不足。多项国内外研究表明，对社区老年肌少症患者进行及时干预，能有效改善预后［9-11］。目前，只有部分城市综合性医院尝试开设肌少症门诊［12］，门诊建设亟待进一步完善与加强。在全国范围内推广肌少症门诊十分必要且意义重大，有利于早期识别并规范诊治社区老年肌少症患者，提高老年人躯体功能和生活质量。
中华医学会老年医学分会发起并组织全国多位专家学者组成专家小组，编写关于开设老年人肌少症门诊管理规范的专家共识。共识专家组成员均已填写利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突。共识起草过程中参考了PICO（patient，intervention，comparison，outcome）原则和国际通用的共识制定流程。起草前期，专家组通过调研，明确了共识要解决的问题和使用对象。根据临床问题检索PubMed、Embase、UpToDate、万方和CNKI数据库，检索时限为从建库至2023年3月31日。共识达成过程主要采取线下组织共识会议和德尔菲法进行专家意见征询。2023年4月至2024年7月，专家小组多次组织线下共识会议和线上专家意见征询，对共识的框架和内容细节进行了详细讨论和修改，最后于线下共识会议由现场专家一致通过推荐意见，形成肌少症门诊管理规范专家共识，为我国各级医疗机构开设肌少症门诊提供指导和参考意见。
推荐1：肌少症是一种增龄相关的老年疾病，开设肌少症门诊有利于早期识别并规范诊治肌少症患者。
一、门诊条件
（一）诊疗区域和设施设备
1.诊室和评估室：肌少症门诊诊室尽量安排独立诊间，设置醒目标识，便于老年人就诊。诊室配备基本的办公设备和握力计，诊室门口配备4 m以上防滑步道。综合性医院及有条件的社区或医养结合机构配备评估室，建议评估室大小≥20 m2，室内配备4 m以上防滑步道，室内地面贴三姿站立的指示地标。评估室内应配备46 cm高无扶手的靠背椅，配备身高体重秤、握力计、秒表、皮尺等测量设备。
2.其他设施设备：肌少症门诊所在医疗机构应具备基本的检验能力，如血常规、肝肾功能、肿瘤指标、甲状腺功能、维生素D、叶酸、粪便潜血等检验。综合性医院肌少症门诊所在医疗单位应配备相关检查设施，如双能X线吸收测定仪（DXA）或人体成分分析仪［生物电阻抗分析法（BIA）］、超声、CT、磁共振成像（MRI）等检查设备，有条件的社区或医养结合机构建议配备人体成分分析仪。建筑细节尽量采取无障碍设计及避免锐利尖角设计，具体参照JGJ 450-2018老年人照料设施建筑设计标准［13］。建议配备拐杖、助行器、老花镜、放大镜、助听器等辅助设施。
（二）门诊医护人员配备
肌少症门诊主要由门诊医师和门诊护士承担工作，有条件的医疗机构可以增加康复师和营养师等。
1.门诊医师：（1）资质要求：工作＞3年，具备老年人常见疾病诊疗能力和老年综合评估能力，掌握医患沟通技巧。（2）职责：①负责肌少症门诊日常工作的组织和管理；②负责门诊患者的诊断和治疗，包括肌少症及伴随的其他老年常见疾病；③负责建立肌少症患者的诊疗档案；④负责提供转诊服务；⑤综合性医院门诊医师根据患者病情需要，可安排住院；⑥开展针对患者和照护者的科普活动。
2.门诊护士：（1）资质要求：工作＞2年，熟练掌握小腿围测量，具备老年综合评估能力，并具有较好的沟通协调能力。（2）职责：①负责肌少症门诊患者的登记、筛查和引导；②负责病案管理，并对门诊患者进行健康教育；③协助医师开展门诊评估、转接诊、诊后随访、医学知识科普等工作。
（三）门诊对象
60周岁以上的老年人群存在以下情况建议门诊就诊：（1）小腿变细或指环试验（+）；（2）进食量下降、非意愿性体重下降、反复跌倒；（3）慢性病或围术期患者，伴随乏力、消瘦等症状。老年人肌少症门诊服务内容包含筛查、评估、干预、转诊和随访等内容，社区或医养结合医疗机构门诊流程见图1，综合性医院门诊流程见图2。
注：DXA：双能X线吸收测定仪，BIA：生物电阻抗分析法
图1社区或医养结合机构肌少症门诊流程
图2综合性医院肌少症门诊流程
推荐2：推荐各级医疗机构开设肌少症门诊。门诊应配备评估所需的设施设备，并由一定资质的医护人员，根据工作职责开展工作。有条件的医疗机构可联合康复师和营养师开设多学科肌少症门诊。
二、筛查内容
门诊护士接待患者，进行基本信息登记，并完善肌少症筛查。肌少症筛查方法较多，其中小腿围测量敏感性高，测量便捷，推荐作为肌少症门诊的筛查工具［14-17］。男性小腿围＜34 cm、女性小腿围＜33 cm者为筛查阳性［2］，予以引导进入诊室。社区或医养结合机构向综合性医院肌少症门诊转诊的患者，进入专科门诊后无须筛查，直接登记后引导进入专科门诊。筛查阴性的患者，安排转诊至老年医学科门诊或其他适宜科室。建议社区或医养结合机构对所在辖区老年人每年至少进行1次小腿围测量以筛查肌少症，筛查阳性者可推荐至肌少症门诊就诊。
推荐3：小腿围测量敏感性高，测量便捷，推荐作为肌少症门诊筛查工具
三、评估和诊断
1.肌少症评估：肌少症评估包括肌肉力量、躯体功能和肌肉量3个方面［1］。肌肉力量可通过握力检测评估。躯体功能评估方法包括步速、5次起坐时间和简易体能状况量表评估（SPPB）等。肌肉量可使用DXA或BIA进行评估。有条件的医疗单位可行超声、CT或MRI进一步评估患者肌肉质量水平［18-19］。评估躯体功能时，评估人员需全程站在患者身侧，避免发生跌倒等其他不良事件。
2.一般评估和诊断：肌少症门诊医师应详细询问病史，包括现病史、既往史、用药史、个人史、家族史等，并完善营养和跌倒风险评估，有能力的进一步完善其他风险评估，如口腔健康、衰弱、失能、认知功能、情绪、共病指数、多重药物等。由于部分患者存在认知功能障碍，应同时向家属或照护者询问病史。结合病史，完善体格检查，开具必要的检查检验，明确有无合并疾病，给出肌少症和合并疾病的诊断。社区或医养结合机构如无设备评估肌肉量，门诊医师可根据肌肉力量和躯体功能判断患者是否为肌少症可能，并诊断合并疾病。排除肌少症可能的患者需转至老年医学科门诊或其他相关门诊就诊。
推荐4：肌少症门诊应完成肌少症评估、营养及跌倒等老年综合征评估，并对合并疾病作出相应诊断。
四、干预
（一）常规干预
目前暂无明确有效的药物防治肌少症。门诊医师应结合患者个体情况，制定干预方案，包括改善生活方式、治疗合并疾病、营养支持和运动指导等［1-2］。建议患者戒烟、限酒，保证充足睡眠，积极活动，增加社会参与度，避免久坐不动的不良生活方式。家属或陪护需关注患者情绪状态，给予充足的心理社会支持。建议患者保持适当体重，摄入足够热量和蛋白质。推荐存在营养不良或营养风险的患者在增强膳食营养基础上，根据病情个体化口服营养补充，如肠内营养混悬液整蛋白含纤维型（TPF）、整蛋白含纤维-糖尿病型（TPF-DM）、短肽型（SP）、整蛋白-中链脂肪酸型（TP-MCT）以及整蛋白型肠内营养粉剂等。在营养支持基础上制定包含抗阻运动、有氧运动、平衡运动等不同类型的运动计划。营养和运动干预的具体建议请参照《老年医学（病）科临床营养管理指导意见》《老年人肌少症口服营养补充专家共识（2019）》《肌少症膳食指导与营养补充剂使用共识》《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》和《运动处方中国专家共识（2023）》［1，20-24］。
推荐5：肌少症门诊应制定肌少症干预方案，包括调整生活方式、治疗合并疾病、改善营养和加强运动等。
（二）个性化干预
肌少症除了增龄因素外，往往合并其他疾病，干预方案在肌少症干预原则的基础上有相应的特殊点。
1.糖尿病合并肌少症：糖尿病合并肌少症患者应避免限制性饮食，推荐每日摄入能量25～35 kcal/kg，每日摄入蛋白质量1.5 g/kg［25］。糖尿病合并肌少症患者运动的最佳时段是餐后1 h，推荐每餐餐后运动20 min左右［26］。建议在运动前后监测血糖水平，在运动过程中、运动后或增加运动量时关注有无头晕、心悸、手抖、出汗等低血糖症状，一旦出现，应立即停止运动并及时处理。部分降糖药物对肌肉量有负面影响，糖尿病合并肌少症的患者不推荐使用格列奈类和磺脲类降糖药［27-28］。
2.慢性阻塞性肺病（COPD）合并肌少症：建议COPD合并肌少症患者严格戒烟，规范应用支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素等药物，减少粉尘、烟雾、空气污染等的暴露，合理接种疫苗，减少和控制急性感染的发生［29］。鼓励COPD合并肌少症患者参与个体化的长期肺康复锻炼计划，并进行自我管理［29］。除常规的运动类型外，建议规律行吸气肌训练改善呼吸功能［30-31］。
3.慢性心力衰竭合并肌少症：推荐慢性心力衰竭合并肌少症患者遵循得舒饮食（DASH）或地中海饮食，控制钠、饱和脂肪酸和液体的摄入，增加蛋白质的摄入，每日能量摄入建议＞30 kcal/kg［32-33］。建议纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的慢性心力衰竭合并肌少症患者进行运动康复，患者进行运动康复前应评估是否存在运动禁忌和心力衰竭恶化的症状或征兆，并个性化选择合适的运动强度。除常规的运动类型外，建议规律行吸气肌训练改善吸气肌无力［34-35］。
4.慢性肾脏病合并肌少症：慢性肾脏病合并肌少症患者推荐每日摄入能量30～35 kcal/kg［36-37］。非透析治疗慢性肾脏病合并肌少症患者应避免高蛋白饮食，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重。4～5期慢性肾脏病合并肌少症患者不推荐低蛋白饮食［36］。非透析治疗的4～5期慢性肾脏病合并肌少症患者，推荐每日摄入0.8～1.0 g/kg蛋白质；腹膜透析治疗的4～5期慢性肾脏病合并肌少症患者，推荐每日摄入1.0～1.2 g/kg蛋白质；血液透析治疗的4～5期慢性肾脏病合并肌少症患者，推荐每日摄入1.1～1.4 g/kg蛋白质［38］。推荐慢性肾脏病合并肌少症患者根据个体情况补充维生素D［36］。
不同分期慢性肾脏病合并肌少症患者均建议进行运动康复［39］。透析患者在透析日和非透析日均可进行运动锻炼，有条件的医疗机构推荐安排专业人员指导患者进行透析中运动康复训练，但应避免在透析开始前的30 min锻炼［39-40］。腹膜透析患者应避免游泳等水中运动及可能导致腹压升高的动作［40］。
推荐6：肌少症患者常合并慢性疾病，建议针对不同疾病制定个体化的肌少症干预方案。
五、转诊、住院和随访
1.转诊或住院：社区或医养结合机构的门诊患者如存在以下情况应将患者积极向综合性医院转诊：（1）没有条件对肌少症进行明确诊断；（2）合并有基层医疗机构无法诊断或治疗的其他疾病；（3）肌少症确诊后干预3个月效果欠佳。综合性医院干预有效、依从性良好的患者，可转诊至社区或医养结合机构进行后续诊疗和随访。综合性医院在诊疗过程中，如发现患者同时患有多种未控制的疾病，包括躯体疾病、心理疾病和老年综合征等，或因病情复杂门诊诊疗困难的，建议安排住院，组织多学科团队诊治。
2.随访：医疗机构应对确诊肌少症的患者定期随访，随访内容包括体格检查、肌少症评估、治疗有效性、治疗依从性、生活质量等，建议确诊肌少症后1个月内每周进行1次电话随访，了解患者治疗依从性，并提醒随诊时间。1个月后改为每1～3个月进行门诊随访，评估干预效果并反馈，根据随诊情况调整治疗方案。
推荐7：建议各级医疗机构肌少症门诊根据患者病情合理安排转诊或住院，对确诊肌少症的患者定期随访。
六、数据库建立
为了规范肌少症患者的诊断、治疗和随访，建议积极推进肌少症数据库的建设工作。数据库内容建议包括：患者基本信息如年龄、性别、身高、体重、烟酒史、共病情况等；肌少症评估数据如小腿围、握力、步速、5次起坐时间、三姿站立时间、SPPB评分、BIA/DXA等；随访数据如随访时间、复评结果等。有条件的医疗机构可将数据量表嵌入门诊病历系统，或开发电子化评估、随访软件，以便于数据记录、分析和上传。肌少症门诊医师负责动态记录，并做好伦理审批、数据维护和保密工作。
推荐8：建议有条件的医疗机构建立肌少症数据库。
七、门诊质量会议
社区或医养结合机构肌少症门诊由门诊医师和护士定期组织门诊质量会议。综合性医院肌少症门诊由老年医学科统一管理，门诊医师和护士定期参加科室质量会议并参与考核。会议需对肌少症门诊患者的评估、诊断、干预、随访进行回顾和质控监督，对疑难病例组织多学科讨论，规范做好会议记录，进行评价反馈和质量改进。
推荐9：建议定期开展质量会议，对肌少症门诊进行监督、反馈和改进，对疑难病例组织多学科讨论。
八、总结
本共识的制定旨在推动各级医疗机构肌少症门诊的建设，规范肌少症的筛查、评估、诊断和干预，减少肌少症带来的健康风险和社会负担，提高老年人生活质量和健康寿命。本共识融汇全国各地老年医学专家丰富的理论和实践经验，期望为我国肌少症门诊建设提供可靠的参考依据，本共识也将在今后的临床实践中不断完善。
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